社会营销有奖调查问卷
姓名：
联系地址：
性别：
男
女
文化程度：
没上过学
小学
初中
高中或职专
大专
大学本科或以上
职业状况：
工人
务农
经商
餐饮
其他服务人员(发廊、洗浴、歌厅等)
教师
技术人员
企业管理人员(国营、民营、合资、独资)
医生
公安军警
机关事业单位
下岗待业
无工作
学生
其他
婚姻状况：
未婚
未婚同居
新婚期
哺乳期
节育期
更年期
人群状况：
已婚育龄人群
未婚青少年
流动人口
高收入者
您目前是否采用避孕套避孕？
是
否
您每次性生活时是否使用避孕套 :
每次都用
大多数情况下用
有时用
不用
您最近一次性生活时，是否使用了避孕套？
是
否
您未使用避孕套的原因是
自己不想用
对方不想用
您自己不想用的原因
一方己采取了避孕措施
双方关系固定，没有必要用
用了不舒服
不知道用
对方不想用时会说服对方吗 ：
不会
会
您使用避孕套的主要目的是 ：
避孕
；预防疾病
；提高兴趣
您现在使用的避孕方法 ：
避孕套
外用避孕药(膜、栓、凝胶)
短效口服避孕药
速效口服避孕药
长效避孕针
(宫内节育器)
皮下埋植剂
体外排精
安全期
其它
艾滋病病毒感染和艾滋病是一回事吗 ：
是
否
不知道
艾滋病是一种严重的疾病吗 ：
是
否
不知道
一个人感染了艾滋病病毒，但外表可以和正常人：
一样
不一样
不知道
您从何处获得生殖健康知识 ( 可多选 ) ：
同事/朋友交流
；父母/亲戚
；兄弟姐妹
；计划生育部门
；计划生育药具工作网站
；免费避孕药具咨询热线
；电视/广播/报纸等
；专业书刊
；广告及宣传资料
；各种社会宣传活动
；其他
您能方便地得到避孕套吗？
能
不能
您得到的避孕套是
免费
自己买
您买避孕套时，考虑最多的因素是(可多选)：
品牌
；价格
；包装
；质量
；无所谓
您如果需要购买避孕套，愿意到哪买？ (可多选)
计生部门
；药店
；超市
；自动售货机
；酒店或宾馆
；娱乐场所
；车站
；烟摊、报亭或加油站
；繁华商业区
；医院、诊所
你购买避孕套时，愿意选择哪类包装图案(可多选)
风景型
；概念型
；花鸟型
；水果型
；性感型
；激情型
；甜蜜型
；含蓄型
；卡通型
；其他
您购买避孕套时，哪类避孕套质量好(可多选):
价格高
；手感薄
；手感厚
；油多
；看包装质量和图案
；朋友推荐
；其他
您知道的市场销售避孕套的品牌有哪些 (可多选):
法兰诗
；小夜衣
；大力神
；爱时
；杜雷斯
；杰士邦
；其他
您买避孕套一个月花多少钱？
元
您买避孕套用的钱，对您的负担来说
没负担
有一点
无所谓
有人主动向您讲过预防艾滋病知识吗：
有
没有
您参加过预防艾滋病教育活动吗：
参加过
没参加过
哪些行为或途径能够传染性病？
性交
；接吻
；输血
；握手和拥抱
；共用电话
；共用餐具
；共用针头吸毒
哪些行为或途径能够传染爱滋病？
性交
；接吻
；输血
；握手和拥抱
；共用电话
；共用餐具
；共用针头吸毒
如果你是学生请填下面的问题：
你认为在校园里销售避孕套会受同学欢迎吗？
是
否
你是否会校园内的小卖部或自动售货机购买？
是
否
你认为同学们喜欢哪种避孕套包装买避孕套一个月花多少钱？
元