社会营销调查问卷

　问卷类型：

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　姓名： 　
　联系电话： 　
　调查日期： 　 年 月 日
　所在地： 　
　个人编号： 　
　性别： 　 男 女
　年龄： 　
　婚姻状况： 　
　您每次性生活时是否使用避孕套： 　
　对方不想用时会说服对方吗 ： 　 不会 会
　您使用避孕套的主要目的是(可多选） ： 　 避孕 ；预防疾病 ；提高兴趣
　您现在使用的避孕方法 ： 　
　艾滋病病毒感染和艾滋病是一回事吗 ： 　 是 否 不知道
　艾滋病是一种严重的疾病吗 ： 　 是 否 不知道
　 一个人感染了艾滋病病毒，但外表可以和　正常人： 　 一样 不一样 不知道
　 您从何处获得生殖健康知识 ( 可多选 ) ： 同事/朋友交流 ；父母/亲戚 ；兄弟姐妹 ；计划生育部门 ；计划生育药具工作网站 ；
免费避孕药具咨询热线 ；电视/广播/报纸等 ；专业书刊 ；广告及宣传资料 ；各种社会宣传活动 ；其他
　有人主动向您讲过预防艾滋病知识吗： 　 有 没有
　您参加过预防艾滋病教育活动吗： 　 参加过 没参加过
　您能方便地得到避孕套吗？ 　 能 不能
　您得到的避孕套是 　 免费 自己买
　您如果需要购买避孕套，愿意到哪买？
　(可多选) 		　 计生部门 ；药店 ；超市　 ；自动售货机 ；酒店或宾馆 ；娱乐场所 ；
　 车站 ；烟摊、报亭或加油站 ；繁华商业区 ；医院、诊所
　您买避孕套时，考虑最多的因素是
　(可多选)： 		　 品牌 ；价格 ；包装 　 ；质量 ；无所谓
　您购买避孕套时，哪类避孕套质量好
　(可多选):		 　 价格高 ；手感薄 ；手感厚 　 ；油多 ；看包装质量和图案 ；朋友推荐 ；其他
　您知道的市场销售避孕套的品牌有哪些
　(可多选):		 　 法兰诗 ；小夜衣 ；大力神 　 ；爱时 ；杜雷斯 ；杰士邦 ；其他
　您买避孕套一个月花多少钱？ 　 元
　您买避孕套用的钱，对您的负担来说 　 没负担 有一点 无所谓
　哪些行为或途径能够传染性病？ 　 性交 ；接吻 ；输血 　 ；握手和拥抱 ；共用电话 ；共用餐具 ；共用针头吸毒
　哪些行为或途径能够传染爱滋病？ 　 性交 ；接吻 ；输血 　 ；握手和拥抱 ；共用电话 ；共用餐具 ；共用针头吸毒